보험금 관련 제3의료자문의 신뢰성 제고를 위한금융감독원-대한의사협회 간 업무협약 체결

1. 업무협약 개요 

보험소비자는 보험금 관련 분쟁으로 제3의료자문을 실시하는 경우 보험회사가 제시하는 병원 목록* 중 자문기관을 선택

*주로 보험회사와 자문계약(개인정보보호 서약 포함)이 이미 체결된 자문기관 등

◦이러한 보험회사 중심의 의료자문 절차로 인해 자문결과의 중립성과 객관성에 대한 소비자 신뢰 저하

◦이에 양 기관은 소비자 중심의 의료자문 제도 정착에 기여하고자 이번 업무협약을 체결

 

 

2. 주요내용

(협약 기관별 역할)의사협회를 통해 제3의료자문을 실시할 수 있도록 협력 체계를 구축하고 상호 협력

▪[금감원] 협약 이행을 위한 주요 절차 협의, 보험회사 지도·감독 ▪[의사협회] 의료자문단 구성, 자문의 배정, 자문결과 회신 지원 등

 

(의료자문단 구성·관리)의사협회는 상급종합병원 또는 종합병원 소속 전문의로 의료자문단 구성(진료과별 최소 5인 이상)

(의료자문 대상)정액형 보험(실손 제외) 중 뇌·심혈관, 정형외과 후유장해 관련 제3의료자문 건*에 대해 시범 실시 후 점진적 확대

* 소비자가 보험회사의 자체 의료자문 결과에 이의를 제기하는 경우 상호협의하에 제3의료기관에서 의료자문을 재실시(보험사 전액 비용 부담)

(의료자문 절차)소비자가 의사협회를 자문기관으로 선택→보험회사는 의사협회에 자문 의뢰→의사협회가 관련 학회와 긴밀하게 협의하여 독립적으로 자문의 배정→자문결과 보험회사에 회신

※ 보험금 감액 및 부지급시 보험회사는 소비자에게 의료자문 결과를 설명하여야 하며, 소비자 요청시 회신서 제공

 

 

3. 기대효과 및 향후 계획

(기대효과)이번 협약을 통해 보험소비자는 객관적인 의료자문을 받을 수 있는 선택권을 보장받고,

◦나아가 의료자문을 둘러싼 불필요한 오해와 분쟁이 줄어 의료자문 제도에 대한 사회적 신뢰를 회복하는데 기여할 것으로 기대

 

(향후계획)양 기관은 세부 실행방안*을 조속히 확정(’26년 1분기)하고, 뇌·심혈관, 장해등급 관련 제3의료자문을 대상으로 시범운영(’26년 2·3분기)

*(예) 진료과별 의료자문단 구성, 표준 자문 질의서 및 검토결과 양식 등 확정, 협회-보험회사 간 관련 계약체결 등

 

◦이후 제도 실효성을 면밀히 점검하여 의료자문 대상을 확대하고, 시스템 개발 등을 통해 효율적 제도운영을 지원할 계획(’26년 4분기)