무릎 줄기세포주사 실비 / 전립선 결찰술 실비 / 비급여 치료 실비 처리

 

금융감독원 보도 자료입니다.

고가의 신의료 치료에 대해 실비 보험이 적용된다는 말을 믿고 치료를 받았다가 보험적용이 안되는 사례가 있으니 참고하시기 바랍니다.

 

1. 골수 흡인물 무릎주사

험금 청구건수는 ’23.7월 38건에서 ’24.1월 1.8천건(누적 4.6천건)으로 월평균 약 95.7% 증가*

* 15개 생ㆍ손보사 기준. 이하 同

◦동 기간 중 보험금 지급액은 1.2억원(’23.7월)에서 63.4억원(’24.1월)으로 월평균 약 113.7% 증가(누적 212.7억원)

 

◦ 보험금 청구 병원도 정형외과 및 재활의학과에서 안과, 한방병원으로 확산중*이며, 3개 한방병원의 청구금액 비중이 18%

* ’23.7월 13개 → ’24.1월 134개

 

◦한편, 보험금 청구건당 금액은 최저 100만원에서 최대 2,600만원으로 병원별 편차가 크게 나타남

 

(참고)  <‘무릎 골관절염에 대한 골수 흡인 농축물 관절강내 주사’ 개요>

▪사용목적 : 무릎 관절의 통증 완화 및 기능 개선

▪사용대상 : 중간 수준 무릎 골관절염 환자(ICRS 3~4 등급 또는 KL 2~3 등급)

▪시술방법 : 환자에게서 채취한 자가 골수를 원심 분리하고 농축된 골수 줄기세포를 무릎 관절강내 주사

※통상 시술에 소요되는 시간은 골수 흡인 농축물 준비 및 골수 흡인 농축물 주입 등 약 1시간 내외

 

 

 

2. 전립선결찰술

보험금 청구건수*는 완만한 증가세를 보이다, 최근 들어 높은 증가세(’21년1.6천건→’23년3.2천건, 100%↑)

* 건당 청구금액은 20만원~1,200만원 수준으로 병원별 편차가 큰 편

◦동 기간 중 보험금 지급액은 약 150% 증가(’21년 92.5억원→’23년 227.4억원)

 

(참고)  <‘이식형결찰사를 이용한 전립선결찰술’ 개요>

▪사용목적 : 전립선비대증 환자의 요도폐색 증상 개선

▪사용대상 : ①50세 이상, ②전립선용적이 100cc 미만, ③IPSS 점수가 8점 이상, ④외측엽 전립선비대증 환자 중 기존 내시경 수술을 원치 않는 환자

▪시술방법 : 비대해진 전립선 조직을 이식형결찰사를 이용하여 묶어줌

※통상 시술에 소요되는 시간은 국소마취 하 시술(10~20분) 등을 감안, 약 1~2시간

 

 

3. 소비자 유의 사항

1) 골수 흡인물 무릎주사(이하 주사치료)

① 보건복지부 고시(제2023-128호)에 의하면, 주사치료는 X선 검사상 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아졌거나*

 MRI 또는 관절경 검사를 통해 연골이 50% 이상 손상**된 무릎 골관절염 환자를 치료 대상으로 정하고 있음

 

*(KL등급) 무릎 골관절염의 정도를 평가하는 분류체계(0~4등급)로서 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아지는 증상은 2~3등급에 해당

 

**(ICRS 등급) 국제연골재생협회(ICRS)의 연골 손상 정도에 대한 분류체계(0~4등급)로서 연골이 50% 이상 손상된 경우는 3~4등급에 해당

 

➡ 증상이 경미한 골관절염 의심수준이나 인공관절 대체 등 수술적 치료가 필요한 경우 등은 상기 기준에 해당하지 않아 보험금이 지급되지 않을 수 있음

 

② 소비자 유의사항

과거 골관절염 치료력이 없거나 무릎통증이 아주 경미한 경우에는 주사치료의 치료대상이 아닐 가능성이 높으므로 치료전에 반드시 검사를 통해 치료대상에 해당하는지 확인하는 것이 바람직합니다.

 

과거 골관절염 치료력이 없거나 무릎통증이 아주 경미함에도 병원에서 주사치료를 권유받은 경우에는 곧바로 주사치료를 받는 대신에 다른 복수의 병원에서 검사를 받는 것이 바람직합니다.

 

보험회사에서 치료대상에 해당되는지를 확인하기 위해 MRI, X-ray 검사결과를 요구할 수 있으므로 치료전에 검사결과 등 의무기록 발급을 요청하는 것이 바람직합니다.

 

③ 세대별 실비 보험 보상 범위

’17.4월 이후 실손보험(3,4세대) 가입자의 경우 별도 특약에 가입한 경우에만 주사치료를 보상(연간 250만원 한도)받을 수 있음

 

< 가입 시점 등에 따른 보상 여부 및 한도 >

구분	~’09.9월(1세대)	’09.10월~(2세대)	’17.4월~(3세대)	’21.7월~(4세대)
보상 여부	보상		비급여주사료 특약 가입시만 보상	3대비급여특약 가입시만 보상
보상 한도	연간 입원의료비 한도(입원 인정시) or 연간 통원의료비 한도(입원 불인정시)		연간 250만원 이내에서 50회까지 보상

 

 

④ 보험금 부지급 사례

박OO은 심한 무릎 통증으로 인공관절수술 이외 다른 치료법이 없다는 주치의 판정을 받았으나 겁이 나서 수술을 미루던 중 새로운 치료법이 나왔다는 말에 다른 병원에서 주사치료를 받고 보험금을 청구하였으나 부지급

➡X선 검사결과 극심한 골관절염(KL 4등급)으로 확인되어 부지급된 사례

 

3세대 실손보험 가입자 김OO은 무릎 골관절염 진단으로 병원에서 약물치료를 받던 중 병원의 권유로 주사치료를 받고 보험금을 청구하였으나 해당 특약에 가입하지 않아 부지급

➡’17.4월 이후 실손보험(3,4세대) 가입자는 별도 특약에 가입이 되어 있어야만 보상이 가능

 

이OO은 시술 후 바로 일상생활이 가능한 신기술이라는 광고를 보고 자택 인근의 병원에서 고질적인 어깨 통증에 대하여 주사치료를 받고 보험금을 청구하였으나 부지급

➡주사치료는 ‘무릎’ 골관절염 환자의 통증 완화 및 기능 개선을 목적으로만 승인된 신의료기술으로, 어깨에 대한 주사치료는 승인내용에 해당하지 않아 부지급된 사례

 

 

2) 전립선 결찰술

① 보건복지부 고시(제2015-73호)에 의하면, 전립선 결찰술은 50세 이상으로 다음 요건을 모두 충족하는 전립선비대증 환자를 대상으로 하는 치료방법이므로

 

*①연령 50세 이상, ②전립선 용적 100cc 미만, ③IPSS(국제전립선증상점수) 점수가 8점 이상, ④외측엽(lateral lobe) 전립선비대증 환자 중 기존의 내시경 수술을 원하지 않는 환자

 

※ IPSS(International Prostate Symptom Score) : 점수가 높을수록 전립선비대증 증상이 심하다는 의미로 7개 질문에 대한 답변으로 점수 산정(0점~35점)

 

➡동 기준에 1개라도 해당하지 않는 경우에는 보험금이 지급되지 않을 수 있음

 

② 소비자 유의 사항

보험회사에서 치료대상이 맞는지 확인하기 위해 검사결과를 요청할 수 있으므로 치료전에 초음파 검사결과 등 의무기록 발급을 요청하는 것이 바람직합니다.

 

③ 보험금 부지급 사례

유OO은 45세의 전립선비대증 환자로 약물치료를 받던 중 주변 지인의 추천으로 시술을 받고 보험금을 청구하였으나 부지급

➡연령이 50세 이상에 해당하지 않아 치료대상의 범위를 벗어남

 

정OO은 평소 빈뇨감 또는 잔뇨감 증상에 시달리다 병원에 내원하여 시술을 받고 보험금을 청구하였으나 부지급

➡전립선용적이 150cc로 고시 기준을 초과하고, 전립선비대증 진단 여부에 대한 다툼이 있어 상급종합병원을 통한 제3의료자문 시행 결과 진단이 불인정된 사례