유병자보험 분쟁 사례 / 간편보험 분쟁 사례

1. 유병자 보험 특징

계약전알릴의무(‘고지의무’) 사항이 축소되어 고혈압, 당뇨 등 만성질병 보유자도 보험가입 가능

◦ 간편보험은 일반보험보다 묻고 있는 질병의 종류가 적고, 질병 이력 기간도 짧으며, 치료 방식도 입원·수술 등으로 한정 

□ (보험료) 고지항목이 축소된 대신 보험료는 일반보험보다 비쌈

□ (보장범위) 암, 뇌혈관질환 등 중대질병 진단비, 입원·수술비 등을 보장하며, 일반보험보다 보장내용이 적을 수 있음

 

 

2. 유병자보험 분쟁 취약 요인

간편보험은 보험가입이 어려운 유병자가 보험에 가입할 수 있도록 하되 보험료를 높이고 보장내용을 제한한 상품인데,

◦ 가입의 간편성만 강조되다 보니 건강한 사람이 일반보험 가입가능 여부를 확인하지 않은 채 간편보험을 가입하게 되는 경우 발생

 간편보험의 경우 보장내용이 일반보험보다 제한적인데도 이러한 상품내용을 인지하지 못해 보험금청구와 관련된 분쟁이 제기됨

◦ 또한, 가입 직후의 보험금 청구가 많고 그 내역이 뇌혈관질환 등 기존질병과 관련된 중증질환이 많다보니 보험금 지급심사시 의료자문을 요구하는 등 까다로운 경우가 많아 그로 인한 민원이 야기

 

 

3. 주요 분쟁 사례

1) 간편보험은 일반보험보다 가입은 간편하나 보험료는 높습니다.

 김OO은 보험설계사 권유로 간편보험에 가입하였으나, 이후 동 보험이 유병자보험으로 보험료가 높다는 사실을 알게 되어 민원 제기

◦보험회사가 상품판매시 상품설명서 등을 통해 보험료가 비싸다는 점을 안내*한 것이 확인되어 민원인은 보험료 차액을 환급받지 못함

* 상품설명서 : “이 상품은 일반심사보험에 가입하기 어려운 유병력자를 대상으로 하므로 일반심사보험보다 보험료가 비쌉니다.” ☞상품설명서를 교부받아 설명듣고 이해하였다고 자필 기재

모니터링콜 : “상품설명서상 보험료 예시를 통해 일반심사보험료보다 보험료가 비싸다는 내용을 비교·설명 받으셨습니까?” ☞“네”라고 답변

➡ 간편보험과 일반보험을 비교설명받고 확인서명한 경우 계약을 취소하기 어려움

 

 

2) 간편보험은 일반보험보다 보장내용이 제한될 수 있습니다.

□ (보험금 감액) 김OO는 보험가입한 지 1년 7개월이 되는 시점에 암진단을 받았는데 A사(보험회사)가 보험금을 50% 감액지급

➡ A사가 판매하는 다른 일반보험은 보험가입후 1년미만의 암진단비에 대해서 50% 감액지급하고 있으나, 김OO가 가입한 간편보험은 2년미만의 암진단비에 대해 50% 감액 지급

 

□ (보험료 납입면제) 이OO는 뇌혈관진단 후, 가입된 3개의 보험 중 최근에 가입한 간편보험만 보험료 납입면제를 받지 못함

➡ 이OO이 가입한 2개의 일반보험은 약관상 뇌혈관 진단으로 보험료납입면제되었으나, 최근에 가입한 간편보험은 뇌혈관 중 뇌출혈로 진단된 경우에만 보험료납입면제에 해당

 

□ (보장대상질환) 박OO는 허혈성심질환 진단을 받았는데, B사는 급성심근경색증이 아니라는 사유로 보험금 미지급

➡ 박OO가 B사에 가입한 간편보험은 허혈성심질환 중 급성심근경색증 진단만 보장

 

 

3) 청약서에서 묻는 사항에 대하여 정확하게 알리지 않으면 보험계약이 해지되거나 보험금 지급이 안 될 수 있습니다.

김OO는 간편보험 가입 전 3개월 이내 건강검진에서 ‘갑상선 양성결절’ 소견으로 미세침흡인검사가 필요하다는 소견을 받았으나, 청약시 추가검사(재검사) 필요소견 여부에 대해 ‘아니오’라고 답변

 

◦ 가입이후 갑상선암 확정진단을 받고 보험금을 청구하였으나, 보험회사는 추가검사(재검사) 필요소견 미고지를 이유로 계약 해지

➡ 건강검진 결과지에 의사의 추가검사(재검사) 필요소견이 있는 경우 고지사항에 해당

 

□ 권OO는 1년 11개월 전에 입원한 적이 있으나, 2년이 경과한 것으로 착각하고 2년 이내 입원여부에 대하여 ‘아니오’라고 답변

➡ 청약서 질문에 대하여 착각으로 인해 잘못 고지한 경우도 고지의무 위반에 해당

 

□ 김OO는 대장용종제거가 수술에 해당되는 줄 모르고 간편보험 가입시 2년 이내 수술여부에 대하여 ‘아니오’라고 답변

* 건강검진 등에서 대장내시경을 시행하면서 용종제거를 한 경우 ‘수술’에 해당

➡ 내시경으로 인한 수술도 고지대상인 “수술” 사항에 해당

 

□ 설OO는 간편보험 가입 5개월전 경추MRI검사를 위해 당일입원*하였으나 당일입원은 입원이 아니라고 생각하여 미고지

* 당일입원 : 보건복지부의 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침」 및 판례(대법원 2004도6557)에 의하면 입원실 체류시간이 6시간이상이면서 실제 받은 치료의 실질이 입원치료에 해당하는 경우를 의미

➡ 입·퇴원확인서상의 당일입원도 청약서상 고지대상인 “입원” 사항에 해당

 

□ 암 환자인 김OO는 간편보험 가입전 5년 이내에 항암 치료를 위해 입원한 적이 있으나, 암 진단시점은 6년여 경과하여 관련 입원은 고지 안 해도 되는 것으로 생각하고 청약시 암관련 입원 내역에 대해 미고지

➡ 청약서는 5년이내에 암으로 인한 진단, 입원, 수술 중 하나라도 해당하는 경우 고지토록 하고 있어 고지의무 위반에 해당

 

□ 신OO는 의사로부터 폐암 진단을 받고 치료를 시작하지 않은 채 다른 의사 소견을 들어보기 위해 병원을 알아보던 중 간편보험에 가입하면서 ‘5년이내의 암진단’여부에 대하여 ‘아니오’라고 답변

➡ 청약서는 치료여부를 묻지않고 5년이내의 암진단 여부를 묻고 있어 고지의무 위반에 해당

 

 

4) 보험금 지급심사과정에서 보험회사의 요청에 따라 주치의 소견을 제출하는 경우 의료자문절차없이 심사를 진행할 수 있습니다.

□ 박OO는 손가락을 다쳐 장해진단 보험금을 청구하였는데, 보험회사는 장해진단 적정성 확인이 필요하다며 주치의 소견을 요구

◦ 주치의가 보험회사의 소견을 거부하자 박OO는 주치의와의 면담 예약을 통해 보험회사 담당자와 함께 주치의 면담을 실시

➡ 보험회사는 박OO의 적극적인 협조로 주치의 소견을 받았고 그 소견에 따라 장해 정도를 인정하고 보험금을 지급

 

□ 김OO는 암진단후 보험금을 청구하자 보험회사 현장조사자가 주치의에 소견을 요구하였으나 주치의가 소견을 거절

➡ 보험회사는 주치의 소견 거절을 사유로 의료자문을 시행하였으며, 약관상의 암으로 볼 수 없다는 결과에 따라 보험금을 부지급

 

※ 출처 : 금감원