유병자 실손보험 / 유병자 실손 특징 / 간편보험 특징

4월부터 경증 만성질환이나 치료 이력이 있는 유병력자가 가입할 수 있는 “유병력자 실손의료보험”이 출시됩니다.

▸ 4월 중 8개 보험회사(상반기 내 2곳 추가 출시)에서 가입 가능*

* (4.2일) 삼성화재, 한화손보, 흥국화재, 현대해상, 메리츠화재, KB손보, DB손보
(4월중) 농협손보 / (상반기중) 삼성생명, 농협생명

▸ 가입심사 항목을 18개에서 6개로 축소하고, 투약도 심사에서 제외

▸ 입원과 외래진료 의료비를 보장하며, 본인부담률은 30%로 설정

 

 유병자 실손보험 특징

 

① 가입심사 완화: 심사항목 18개 → 6개, 치료이력 5년 → 2년
5년 이내 중대질병 10개 → 1개(암)

 

□(기존 실손) 병력 관련 5개 사항, 음주·흡연 여부, 운전여부 등 총 18개 사항을 심사

ㅇ최근 5년간의 치료 이력 및 중대질병* 발병이력을 심사하여, 수술·투약 등 진료기록이 있는 경우 사실상 가입이 불가능

* 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 뇌출혈·뇌경색, 당뇨병 등 10개 질병

 

□(유병력자 실손) 보험회사가 총 6개 항목(병력 관련 3개, 직업, 운전 여부, 월소득)에 대해서 심사

ㅇ최근 2년간의 치료* 이력만 심사하며, 투약 여부는 제외

* 만성질환자 등이 단순 처방을 위하여 병원에서 진료를 받는 것은 유병력자 실손의료보험 가입시 보험회사에 알려야 하는 ‘치료’에 해당하지 않음

ㅇ최근 5년간의 발병·치료 이력을 심사하는 중대질병도 기존 10개에서 ’암‘(백혈병 제외) 1개만 심사하는 것으로 축소

 

 

② 보장범위 : 일반 실손의료보험의 기본형과 동일(자기부담률 30%)

보장한도 : 입원 5천만원, 통원(외래) 20만원(연 180회 한도)

 

□(보장범위) 대다수 질병·상해에 대한 진료행위를 보장하는 ‘착한 실손의료보험’의 기본형 상품과 동일 [차이점 : 투약제외]

ㅇ일부 병력이 있는 가입자가 과도한 의료비 부담에 대비할 수 있도록 입원 및 통원 외래진료를 보장

ㅇ다만, 병원에 통원하여 의사한테 처방을 받는 약제(처방조제) 비용은 보장하지 않음 [⇒ 통원은 외래 진료만 보장]

 

□(보장한도) 큰 규모의 의료비 발생에 취약할 수 있는 유병력자 실손의료보험 가입자를 위해 보장한도는 ‘착한 실손의료보험’ 기본형 상품의 최대 보험가입금액*으로 설정

* ‘착한 실손의료보험’은 소비자가 보장한도(보험가입금액)을 선택하여 가입

ㅇ입원 의료비는 하나의 질병‧상해당 5천만원 한도로, 통원 외래 의료비는 1회당 20만원 한도로 연간 180회를 보장

 

 

③ 가입 연령 : 보험나이 5세 ~ 최대 75세, 회사별 상이

□(가입 연령) 질병·상해 보장 모두 노후 실손의료보험과 동일한 수준인 보험나이 75세 까지 가입 가능하며, 회사별로 상이

ㅇ 일반 실손의료보험 대비 질병 보장의 가입가능 연령을 상향(65세 → 75세)하여, 만성질환이나 질병으로 치료받은 이력이 있는 고령층의 실손의료보험 보장 사각지대 해소

 

 

④ 자기부담금 : Max(입원 10만원 or 통원 2만원, 자기부담률 30%)

□(자기부담금) 과도한 보험료 상승을 방지하기 위하여 보장대상 의료비 중 가입자 본인이 부담하는 금액의 비율은 30%로 설정

ㅇ 또한, 가입자가 최소한 입원 1회당 10만원, 통원 외래진료 1회당 2만원을 부담하도록 최소 자기부담금을 설정

 

< 일반 · 노후 · 유병력자 실손의료보험의 자기부담금 비교 >

구분	일반 실손의료보험	노후 실손의료보험	유병력자 실손의료보험
입원	급여 10% / 20% [선택] 비급여 20%	30만원 우선공제 후 급여 20%, 비급여 30%	Max(30%, 10만원)
통원	Max(1~2만원, 10%/20%)	3만원 우선공제 후 급여 20%, 비급여 30%	Max(30%, 2만원)

 

 

⑤ 보험료 수준: 50세 기준 男 35,812원, 女 54,573원 수준

□유병력자 실손의 월보험료는 50세 男 35,812원, 女 54,573원 수준

* ‘18.4월 유병력자 실손의료보험 출시회사(8개사)의 보험료 평균치

ㅇ유병력자 실손은 가입심사가 완화되어 고위험군을 대상으로 하는 상품인 만큼 착한 실손에 비해 보험료가 높은 것은 불가피한 측면

ㅇ다만, 자기부담률을 30%로 높이고 최소 자기부담금을 설정하여 보험료가 지나치게 높지 않도록 상품 설계

 

 

⑥ 변경주기: 보험료 갱신은 1년마다, 상품구조 변경은 3년마다 조정

□보험료는 매년 갱신, 상품구조는 3년마다 변경

ㅇ보험료는 다른 실손의료보험 상품과 마찬가지로 기초통계에 따라 매년 조정

ㅇ 상품구조는* 국민건강보험제도 및 의료환경 변화 등을 고려하여 3년마다 보장범위·한도, 자기부담금 등을 변경

* 상품구조 변경 시 보험계약은 유지(재가입)되나 보장내용 등이 달라질 수 있음

 

 

※ 자료출처 : 금감원